Mechanizm powstawania blaszki miażdżycowej
Mechanizm powstawania blaszki miażdżycowej jest skomplikowaną sekwencją wielu czynników. Pierwotnym jest uszkodzenie śródbłonka naczyń wywołane najczęściej zaburzeniami w przepływie krwi, czynnikami metabolicznymi, czy uszkodzeniami mechanicznymi spowodowanymi m.in. zwiększonym napięciem ściany naczynia wywołanego nadciśnieniem. Zmiany w miejscach uszkodzenia naczynia (stan zapalny) zwiększają przepuszczalność warstwy wewnętrznej ściany naczynia, co sprzyja przyleganiu trombocytów (płytek krwi) do powierzchni ściany naczynia oraz tworzeniu zakrzepów. W ścianie zwiększa się również liczba komórek tucznych – komórek układu odpornościowego odpowiedzialnych za rozwój stanu zapalnego, a wydzielana przez nie histamina zwiększa przepuszczalność śródbłonka dla białek osocza, szczególnie lipoprotenin o niskiej gęstości (LDL – ang. low density lipoprotein) oraz fibrynogenu. Białka te przenikając pod śródbłonek powodują napływ wody z osocza do przestrzeni podśródbłonkowej, powodując obrzęk. LDL w błonie wewnętrznej tworzą nierozpuszczalne kompleksy z glikoproteinami i jonami wapnia, natomiast postępujące uszkodzenie śródbłonka stymuluje agregację trombocytów (płytek krwi),. Płytki na tym etapie uwalniają czynniki krzepnięcia, przez co tworzy się szkielet dla złogów lipidowych (blaszki miażdżycowej), która w przebiegu choroby ulega zwapnieniu. Powstanie blaszki miażdżycowej prowadzi do zwężenia światła naczynia, zmniejszenia przepływu krwi przez tkanki i w efekcie do ich niedotlenienia.
Główne czynniki rozwoju miażdżycy
Zmiany miażdżycowe powstają na każdym etapie życia (nawet w życiu płodowym), występują w praktycznie całej populacji krajów rozwiniętych. Po 50 roku życia następuje ich szybka progresja. Czynniki ryzyka sprzyjają rozwojowi blaszki miażdżycowej i przyspieszają proces zwężania się światła naczynia.
Składnikiem przeważającym w blaszkach miażdżycowych są lipidy (tłuszcze). Szczególne znaczenie wydaje się mieć cholesterol, który jest wolno rozkładany w makrofagach, przez co łatwo przeładowują się one i ulegają rozpadowi uwalniając enzymy trawiące tkankę śródbłonka. Cholesterol transportowany jest głównie przez LDL oraz VLDL (lipoproteiny o bardzo małej gęstości – ang. very low density lipoprotein). Wszystkie dyslipidemie prowadzące do powstania miażdżycy przebiegają ze znacznym zwiększeniem poziomu tych lipoprotein w osoczu. Istnieje również wyraźny związek miedzy rozwojem miażdżycy, a zwiększeniem stężenia cholesterolu w osoczu. Samo zwiększone stężenie LDL (LDL- ang. very low density lipoprotein) nie musi prowadzić do rozwoju blaszki miażdżycowej. Jeśli stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL – ang. high density lipoprotein) jest wystarczająco wysokie transportują one cholesterol do wątroby gdzie jest metabolizowany, dzięki czemu nie odkłada się w ścianach naczyń. Dyslipidemia (zaburzenie polegające na nieprawidłowej proporcji frakcji lipoprotein) zwiększająca prawdopodobieństwo miażdżycy przebiega ze zwiększonym stężeniem LDL, VLDL (lipoproteiny o bardzo małej gęstości ang. very low density lipoprotein) i zmniejszonym stężeniem HDL.
Nadciśnienie odgrywa kluczową rolę w rozwoju miażdżycy, jednak ze względu na złożoność procesu jego kontroli nie została ona do końca wyjaśniona. Wysokie ciśnienie przepływającej krwi, powodujące nacisk na naczynia (tzw. siła ścinania) prawdopodobnie prowadzi do powstania mikrouszkodzeń w błonie wewnętrznej ścian tętnicy, co pobudza proces krzepnięcia. Co więcej, wysokie ciśnienie sprawia, że lipoproteiny łatwiej przenikają do błony wewnętrznej. Oba te procesy przyczyniają się do zwężenia światła tętnicy.
Palenie tytoniu jest jednym z najbardziej rozpoznawalnych czynników rozwoju miażdżycy i chorób układu krążenia. Palenie w przebiegu tej choroby powoduje 2 procesy: 1) uszkodzenie śródbłonka naczyń poprzez: wzrost ciśnienia spowodowany skurczem naczyń w odpowiedzi na wzrost stężenia nikotyny we krwi), toksyny (substancje smoliste, wolne rodniki) oraz hipoksję (niedobór tlenu w tkankach w stosunku do zapotrzebowania) spowodowaną dostarczeniem tlenku węgla wraz z dymem papierosowym. 2) zwiększenie krzepliwości krwi. Samo palenie nie powoduje miażdżycy, ale jest jednym z podstawowych czynników zwiększających ryzyko jej rozwoju.
Otyłość brzuszna prowadzi do zwiększenia liczby i wielkości adypocytów (komórek tłuszczowych), a także do zwiększenia ich aktywności lipolitycznej. Do otyłości prowadzą: nieprawidłowa dieta, o znacznie wyższej wartości energetycznej niż zapotrzebowanie, bogata w tłuszcze nasycone, a uboga w jedno i wielonienasycone tłuszcze roślinne i witaminy działające antyoksydacyjnie i kontrolujące poziom homocysteiny oraz brak lub niewielka aktywność fizyczna prowadząca do upośledzenia tolerancji glukozy, insulinooporności i wzrostu krzepliwości krwi. Ponadto otyłość predysponuje do cukrzycy typu 2.
Duże spożycie alkoholu wpływa na rozwój miażdżycy podobnie do palenia tytoniu. Jednorazowe spożycie dużych ilości etanolu powoduje wzrost ciśnienia skurczowego o 3-4 mmHg, a rozkurczowego o 1-2 mmHg. Ponadto prowadzi do wzrostu stężenia triacylogliceroli (transportowanych przez frakcję VLDL) i spadku stężenia HDL. Uważa się również, że spożycie alkoholu powoduje wzrost stężenia homocystiny – niezależnego czynnika rozwoju zmian miażdżycowych i zakrzepowych.
Do czynników genetycznych predysponujących do rozwoju miażdżycy należą przede wszystkim rodzinne dyslipidemie – głównie rodzinna hiperlipidemia mieszana i hipercholesterolemia rodzinna. Jest istotną przyczyną przedwczesnych chorób układu krążenia (przed 55 rokiem życia). U większości nieleczonych chorych objawowa choroba wieńcowa występuje przed 60 rokiem życia, a 50% mężczyzn i 15% kobiet umiera przed osiągnięciem tego wieku.
Poza wspomnianymi wcześniej czynnikami do rozwoju miażdżycy predysponują również: płeć męska, wiek powyżej 50 lat oraz długotrwałe narażenie na stres.